........SULH CEZA HAKİMLİĞİNE (Buraya trafik ihlalinin işlendiği yerin bağlı olduğu sulh ceza mahkemesinin adı yazılacak) İTİRAZ EDEN : TC Kimlik Numarası…
… NÖBETÇİ SULH CEZA HAKİMLİĞİ’NE İDARİ YAPTIRIMA İTİRAZ EDEN : İDARİ YAPTIRIMA KARAR VEREN : İTİRAZA KONU TUTANAĞIN TANZİM…