AİLENİN KORUNMASI İÇİN TEDBİR DİLEKÇESİ

 NÖBETÇİ AİLE MAHKEMESİ SAYIN HÂKİMLİĞİ’NE

                                                                                                                                                                       TARİH (gün/ay/yıl olarak)

                                                                                                                                                                    Tedbir Nafakası Taleplidir

(tedbir nafakası talebiniziz bulunması halinde)

 

DAVACI       : (Davacının ismi ve soyismi yer alacaktır)

ADRES          : (Davacının açık adresi yer alacaktır)

DAVALI       :(Şiddet uygulayanının isim ve soyismi biliyorsanız T.C. Kimlik Numarası yer alacaktır)

ADRES          : (Şiddet uygulayanın adresi yer alacaktır)

KONU           : Davalı tarafından maruz kaldığınız şiddeti açıklayın– örneğin gördüğüm fiziksek şiddet nedeniyle gibi- Sayın Mahkemenizden, 6284 sayılı Ailenin Korunması ve Kadına Karşı Şiddetin Önlenmesi Hakkında Kanun uyarınca ilgili tedbirlerin alınması hakkında talebimin sunulmasından ibarettir.

AÇIKLAMALAR : Davalı şiddet uygulayanın ne tür bir şiddet uyguladığını ayrıntılı olarak yer veriniz. Eğer şiddet uygulayan silah veya silah benzeri bir alet kullandı ise  ayrıca davalının özel yada işi gereği silahı varsa belirtiniz.  Şiddetin ne zamandır devam ettiği, aranızdaki kişisel ilişkinin ne olduğu, hiç bir kişisel ilişkiniz yoksa tek taraflı ısrarın ne şekilde olduğu, Çocuğunuzun varsa ve şiddete maruz kaldıysa belirtiniz. Şiddet uygulayan kişinin herhangi bir alkol veya uyuşturucu madde bağımlılığı varsa belirtiniz.

SONUÇ VE TALEP :Yukarıda anlatılan nedenlerle

*Şiddet tehdit ve hakaretlerde bulunmasının önlenmesi,

*Müşterek konuttan ve davacının bulunduğu yerlerden (işyeri, okul gibi yerler olabilir, adresler yer alacaktır) derhal uzaklaştırılması ve yaklaşmamasının sağlanması,  

* Müşterek çocukla ilgili olarak kişisel ilişkinin kaldırılması veya sınırlandırılması,

* Davalı telefon vb iletişim araçları ile rahatsızlık veriyorsa iletişim araçları ile rahatsız etmemesi

*Davalının silahı varsa silahın müsaderesi

*Açıklanan duruma uygun olacak tedbirlerden biri veya birkaçı ile gerekli tüm tedbirlerin altı ay süre ile Sayın Mahkemenizce verilmesini talep ederim.

Saygılarımla,

(Davacının isim, soyismi ve imzası yer alacaktır.)